Αίτηση άσκησης ιδιωτικού έργου ιατρού

*Όνομα

*Επώνυμο

*Πατρώνυμο

*Υπηρεσία

*Τμήμα

*Ε-mail

*Τηλέφωνο

*Προς

*Θέμα

*Αφορά σε: (μπορείτε να επιλέξετε πάνω απο 1 επιλογή)
Λειτουργία Ιδιωτικού ΙατρείουΣύμβαση με Ιδιωτική Κλινική/Εργαστήρια

*Λεπτομέρειες: (Στην περίπτωση Ιδιωτικού Ιατρείου αναφέρετε οδό, αριθμό και ΤΚ, για Κλινικές/Εργαστήρια αναφέρετε τις επωνυμίες τους)

* Τα πεδία με αστερίσκο είναι υποχρεωτικά