Αίτηση Ιατρικού Πιστοποιητικού-Φακέλου

*Παρακαλώ όπως χορηγήσετε: (μπορείτε να επιλέξετε περισσότερες από 1 επιλογές)
Ιατρικό Πιστοποιητικό ΝοσηλείαςΑντίγραφο Ιατρικού ΦακέλουΑντίγραφο Εξετάσεων από Εξωτερικά ΙατρείαΠρακτικό ΧειρουργείουΑντίγραφο CD Αξονικής/ΜαγνητικήςΓνωμάτευση CD Αξονικής/ΜαγνητικήςΑλλο
Εαν "Αλλο" παρακαλούμε διευκρινίστε:

*Ιδιότητα αιτούντος
ΑσθενήςΣυγγενής ΑσθενήΑλλη

ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΑΙΤΟΥΝΤΟΣ
*Όνομα

*Επώνυμο

*Πατρώνυμο

Διεύθυνση

Περιοχή

Τ.Κ.

*Τηλέφωνο

*Ε-mail

ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΑΣΘΕΝΗ

*Όνομα

*Επώνυμο

*Πατρώνυμο

*ΑΜΚΑ

Ε-mail

*Πρόκειται για:

Νοσηλεία σε ΚλινικήΕπίσκεψη σε Εξωτερικά Ιατρεία (ΤΕΙ)Επίσκεψη στο Τμήμα Επειγόντων (ΤΕΠ)

*Ιατρικό Τμήμα/Κλινική

*Ημερομηνία νοσηλείας

*Η αίτηση θα χρησιμοποιηθεί για:

*Αντίγραφο αστυνομικής ταυτότητας του αιτούντα (υποχρεωτικά από το Gov.gr)

Εξουσιοδότηση απο Gov.gr (υποχρεωτική σε περίπτωση που ο αιτών είναι διαφορετικός απο τον Ασθενή)

Εαν η αίτηση αφορά σε ασθενή που έχει αποβιώσει, σύμφωνα με το Ν. 3418/2005 (Κώδικας Ιατρικής Δεοντολογίας), απαιτείται επιπλέον η επισύναψη και των 2 ακόλουθων εγγράφων:

1) Επίσημο αποδεικτικό έγγραφο κληρονομικής ιδιότητας και

2) Πιστοποιητικού εγγυτέρων συγγενών όπου το όνομα του αιτούντα θα πρέπει να περιλαμβάνεται στο πιστοποιητικό.

Πως επιθυμείτε να γίνει η παραλαβή των εγγράφων;
Με email (εαν ο αιτών διαφέρει απο τον ασθενή ανεβάστε υποχρεωτικά την εξουσιοδότηση πιο κάτω)Από το Νοσοκομείο, ο ίδιος ο Ασθενής με την επίδειξη της Αστυνομικής Ταυτότητάς του ή ΔιαβατηρίουΑπο το Νοσοκομείο, απο τρίτο άτομο με εξουσιοδότηση και θεωρημένο το γνήσιο Υπογραφής (απο gov.gr ή ΚΕΠ κτλ)Courier (επιλογής και χρέωσης του Αιτούντα/Ασθενή)

Σχόλια

* Τα πεδία με αστερίσκο είναι υποχρεωτικά