*Παρακαλώ όπως χορηγήσετε: (μπορείτε να επιλέξετε περισσότερες από 1 επιλογές) Ιατρικό Πιστοποιητικό ΝοσηλείαςΑντίγραφο Ιατρικού ΦακέλουΑντίγραφο Εξετάσεων από Εξωτερικά ΙατρείαΠρακτικό ΧειρουργείουΑντίγραφο CD Αξονικής/ΜαγνητικήςΓνωμάτευση CD Αξονικής/ΜαγνητικήςΑλλο Εαν "Αλλο" παρακαλούμε διευκρινίστε:
*Ιδιότητα αιτούντος ΑσθενήςΣυγγενής ΑσθενήΑλλη
ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΑΙΤΟΥΝΤΟΣ *Όνομα
*Επώνυμο
*Πατρώνυμο
Διεύθυνση
Περιοχή
Τ.Κ.
*Τηλέφωνο
*Ε-mail
ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΑΣΘΕΝΗ
*Όνομα
*ΑΜΚΑ
Ε-mail
*Πρόκειται για:
Νοσηλεία σε ΚλινικήΕπίσκεψη σε Εξωτερικά Ιατρεία (ΤΕΙ)Επίσκεψη στο Τμήμα Επειγόντων (ΤΕΠ)
*Ιατρικό Τμήμα/Κλινική
*Ημερομηνία νοσηλείας
*Η αίτηση θα χρησιμοποιηθεί για:
*Αντίγραφο αστυνομικής ταυτότητας του αιτούντα από το Gov.gr
Εαν η αίτηση αφορά σε ασθενή που έχει αποβιώσει, απαιτείται επιπλέον η επισύναψη Πιστοποιητικού εγγυτέρων συγγενών όπου το όνομα του αιτούντα θα πρέπει να περιλαμβάνεται στο πιστοποιητικό.
Πως επιθυμείτε να γίνει η παραλαβή των εγγράφων; Με email (εαν ο αιτών διαφέρει απο τον ασθενή ανεβάστε υποχρεωτικά την εξουσιοδότηση πιο κάτω)Από το Νοσοκομείο, ο ίδιος ο Ασθενής με την επίδειξη της Αστυνομικής Ταυτότητάς του ή ΔιαβατηρίουΑπο το Νοσοκομείο, απο τρίτο άτομο με εξουσιοδότηση και θεωρημένο το γνήσιο Υπογραφής (απο gov.gr ή ΚΕΠ κτλ)Courier (επιλογής και χρέωσης του Αιτούντα/Ασθενή)
Εξουσιοδότηση απο Gov.gr (υποχρεωτική σε περίπτωση που ο αιτών είναι διαφορετικός απο τον Ασθενή)
Σχόλια
* Τα πεδία με αστερίσκο είναι υποχρεωτικά
Accessibility Toolbar
